Não houve falhas do HC-UFTM no caso da morte de bebês em 2018, aponta Vigilância Sanitária

Foto: Edmundo Gomide/UFTM

O Hospital de Clínicas da UFTM recebeu, na manhã de 30 de agosto de 2019, cópia de ofício emitido pelo Centro de Vigilância Sanitária do estado de São Paulo, referente à investigação dos quatro falecimentos de recém-nascidos internados na UTI pediátrica, em 18 de março de 2018. Depreende-se, do documento, a inexistência de imperícia profissional, falha terapêutica ou erro nas rotinas de segurança do HC-UFTM que tenham resultado nos óbitos.

Os quatro bebês prematuros em questão apresentaram cultura positiva para a bactéria Enterobacter cloacae. A única fonte comum entre os casos foi a administração de nutrição parenteral. Esse tipo de alimentação é fornecida por via venosa, em sistema de vácuo que é ligado ao paciente. Os sistemas utilizados nos pacientes que faleceram no HC-UFTM foram periciados e estavam intactos, sem possibilidade de terem sido violados por profissionais do Hospital.

A nutrição parenteral é fornecida por empresa especializada, escolhida por meio de licitação. O controle de qualidade e segurança é acompanhado pela Vigilância Sanitária. A partir da notificação do HC-UFTM, a empresa fornecedora, localizada na cidade de Brodowski/SP, foi interditada cautelarmente. O HC-UFTM interrompeu, de imediato, o contrato de compra.

Àquela época, ocorrências de infecção pela mesma bactéria foram registradas em instituições de saúde localizadas em Bauru/SP, Franca/SP e Botucatu/SP, tendo em comum o mesmo fornecedor de alimentação parenteral.

De 28 de março de 2018 a 25 de junho de 2018, a Vigilância Sanitária ouviu 19 hospitais do estado de São Paulo que haviam contratado o fornecimento do produto pela referida empresa. Foram, ainda, coletadas amostras de cada bolsa preparada pela empresa investigada, entre 19 e 21 de março de 2018.

O sequenciamento molecular das cepas das bactérias identificadas nas hemoculturas dos bebês que faleceram no HC-UFTM em 18 de março de 2018 demonstrou 100% de similaridade com a bactéria encontrada em culturas de sangue de outro hospital.

A Vigilância Sanitária conclui que a fonte de infecção é a mesma. A nutrição parenteral foi o único veículo do agente infeccioso (bactérias geneticamente idênticas) encontrado em unidades hospitalares geograficamente distantes.

As informações acima expostas comprovam que não houve qualquer erro por má conduta, omissão ou negligência na atenção à saúde prestada aos pacientes atendidos no Hospital de Clínicas da UFTM.

O HC-UFTM reafirma as boas práticas de segurança que norteiam os serviços que presta, tanto nas Unidades de Terapia Intensiva quanto em qualquer outro ambiente de internação, bem como o bom preparo e a competência técnica de seus profissionais.

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